BETABLOQUANTS

1996-10-01

LES BETABLOQUANTS EN PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE


Les bêtabloquants ont une place dans le traitement de l'insuffisance coronaire et de l'hypertension artérielle. Certains d'entre eux sont indiqués dans les troubles du rythme ventriculaire ; enfin, ils sont utilisés dans le traitement des myocardiopathies hypertrophiques et de certaines tachycardies sinusales.
Dans le traitement de l'insuffisance coronaire ils ont prouvé leurs activités anti-ischémique et antiangineuse ; ils exercent en outre une action de prévention de la récidive et diminuent la mortalité après infarctus du myocarde. (L'effet des bêtabloquants intraveineux à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde ne sera pas abordé ici).

Dans le traitement de l'hypertension artérielle ils ont une efficacité et une tolérance qui font qu'ils appartiennent au groupe des produits prescrits en première intention et en monothérapie.


ELEMENTS DU CHOIX D'UN BETABLOQUANT

* Les bêtabloquants diffèrent les uns des autres par leur plus ou moins grande sélectivité pour le récepteur bêta-1 (myocardique) et par l'existence ou l'absence d'une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) :

- la sélectivité pour le récepteur bêta permet d'espérer que les effets seront purement cardiaques et ainsi d'éviter les effets indésirables bronchiques en particulier. Cette sélectivité n'est jamais absolue et diminue avec l'augmentation des doses ;

- la plus ou moins grande ASI rend compte de l'importance de l'effet bradycardisant. Les bêtabloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque sont les plus bradycardisants.

* Certaines circonstances cliniques, nécessitant des précautions d'emploi particulières, peuvent guider le choix des produits :

- un rythme cardiaque inférieur à 60 par minute au repos peut faire préférer un produit possédant une activité sympathomimétique intrinsèque. Mais une bradycardie marquée (inférieure à 45- 50 par minute au repos) et toute bradycardie même intermittente (par exemple bloc sino-auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire_) entraînant des signes cliniques sont des contre-indications aux bêtabloquants ;

- une bronchopathie chronique modérée fait opter pour un produit à tendance bêta-1 cardio-sélective.

- le risque de masquer une hypoglycémie spontanée, ou thérapeutique chez le diabétique, fait préférer des produits sélectifs pour les récepteurs bêta 1 ;

- des troubles vasculaires périphériques (syndrome de Raynaud, artériopathies distales_) incitent à choisir et tester un produit possédant une action alpha-bloquante associée. Les artériopathies proximales ne sont pas des contre-indications ;

- l'existence d'un trouble du métabolisme hépatique ou d'une insuffisance rénale doit faire adapter selon le cas la posologie des produits à inactivation et/ou élimination hépatique ou rénale prédominante.

* Les avantages que peuvent avoir certains produits doivent être mis en balance avec leurs inconvénients :

- la présence d'une activité sympathomimétique intrinsèque pourrait être un facteur de limitation relative du pouvoir bêtabloquant principalement au repos, sans conséquence sur l'effet antihypertenseur ;

- l'existence d'une action alpha-bloquante peut provoquer une hypotension orthostatique, surtout en cas de déplétion sodée ;

- mais surtout l'ensemble de ces propriétés, y compris la bêta-1 cardio-sélectivité, tend à s'atténuer avec l'augmentation de la posologie si bien que, en définitive, aucun produit ne permet d'éviter tous les risques des bêtabloquants.


COMMENT PRESCRIRE ?

Modalités de prescription :

1. Dans l'hypertension artérielle

Les divers bêtabloquants ont une efficacité comparable.

* la posologie individuelle est variable et doit être atteinte en débutant par la moitié de la dose le plus souvent efficace et en n'augmentant que si la pression artérielle n'est pas normalisée ;

* le traitement est le plus souvent administré en une prise par jour sauf pour les produits ayant la demi-vie plasmatique la plus courte ; en fait il existe habituellement une forme galénique adaptée à la prise unique quotidienne ;

* une demi-vie plasmatique inférieure à 4 heures peut inciter à prescrire deux prises quotidiennes, bien que la durée de l'effet antihypertenseur (d'autant plus longue que l'effet bêtabloquant est plus marqué) dépasse de beaucoup celle de la demi-vie plasmatique. En fait, il existe pour la plupart des produits concernés une forme galénique adaptée à la prise unique ;

* l'arrêt du traitement devra être progressif en utilisant si besoin un bêtabloquant plus aisément sécable pour effectuer les paliers descendants ;

* la règle est de ne pas arrêter brutalement un traitement bêtabloquant, en particulier lorsqu'il a été instauré depuis une longue période à posologie élevée ;

* les spécialités comportant une association de bêtabloquant avec un autre produit (diurétique, vasodilatateur_) sont à exclure comme traitement de première intention (elles ne sont pas mentionnées dans le tableau).

2. Dans l'insuffisance coronaire

Le traitement par les bêtabloquants peut être prescrit dans l'angine de poitrine ou en prévention secondaire après infarctus du myocarde.

Le but du traitement est d'obtenir une bradycardie stable et une prévention partielle de la tachycardie d'effort.

De ce fait, les produits dénués d'ASI ou ayant une ASI faible sont les seuls utilisés dans cette indication. Le traitement peut dépasser son but et une sensation de fatigue et d'empêchement de l'effort peut apparaître ; dans ce cas, il faut utiliser une plus faible dose ou un produit doté d'une ASI faible. Il ne faut pas arrêter brusquement le traitement.

Les bêtabloquants peuvent être associés aux nitrés : le seul risque est celui de survenue d'une hypotension orthostatique lors de la prise d'un comprimé de nitré à action immédiate chez un malade trop bêtabloqué.

Les bêtabloquants peuvent être associés aux antagonistes du calcium.

L'association aux dihydropyridines (nifédipine_) est logique et s'est révélée efficace aussi bien dans le traitement de l'HTA que de l'Angor.

L'association au diltiazem ou au vérapamil peut entraîner bradycardie, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et dépression de la contractilité. Il s'agit cependant d'une des associations anti-angineuses les plus efficaces. Elles ne doivent être utilisées qu'après avoir essayé les bêtabloquants à dose maximum ; l'introduction d'une telle association ne peut se faire qu'avec une surveillance étroite clinique, notamment de l'ECG.

L'association au bépridil est déconseillée en raison du risque de torsades de pointes.

Dans la prévention secondaire après un infarctus du myocarde, il n'y a pas de critère objectif de l'efficacité de la thérapeutique. L'efficacité a été démontrée pour le timolol, le propranolol, le métoprolol, l'aténolol, l'acébutolol. Le but de la thérapeutique est alors d'obtenir une bradycardie stable sans effets indésirables. L'efficacité des bêtabloquants est démontrée y compris pour les malades ayant eu une poussée d'insuffisance cardiaque à la phase aiguë de leur infarctus du myocarde.

En cas d'angor spastique pur sans lésion coronaire, les antagonistes du calcium doivent être préférés aux bêtabloquants ; en cas d'angor spastique compliquant une athérosclérose coronaire le recours aux associations de bêtabloquants et d'antagonistes du calcium est habituellement efficace.

3. Traitement des troubles du rythme

L'indication privilégiée est le ralentissement du rythme ventriculaire au cours des fibrillations auriculaires ; dans cette indication les bêtabloquants ont une efficacité voisine de celle des digitaliques ou de l'amiodarone.

La possibilité d'interrompre et de prévenir la rechute d'un trouble du rythme supraventriculaire par l'administration de bêtabloquants a été rapportée dans la plupart des types de troubles du rythme supraventriculaires. Le sotalol par sa propriété anti-arythmique aurait une action supérieure aux autres produits dans cette indication.

Le traitement des extrasystoles ventriculaires des coronariens par les bêtabloquants est efficace lorsque ces extrasystoles sont aggravées par l'effort.

Le traitement par les bêtabloquants des tachycardies sinusales ou surtout des accélérations cardiaques survenant pour des efforts ou des émotions peu importantes est efficace ; très souvent de faibles doses de propranolol permettent un contrôle de ces symptômes que l'on qualifie parfois d'éréthisme cardiaque et qui signent en fait le plus souvent l'existence d'une désadaptation de l'effort physique.

4. Traitement des myocardiopathies obstructives

Les bêtabloquants sont le traitement de base de cette affection ; ils ont une efficacité sur les symptômes parfois spectaculaire ; ils diminuent la force de contraction du bourrelet septal et de ce fait abaissent le gradient intraventriculaire ; cet effet est obtenu avec des doses importantes de bêtabloquants très bradycardisants. Il n'a pas été démontré que ces produits diminuent la mortalité qui est due à des troubles du rythme dans le déclenchement desquels les catécholamines ne semblent pas en cause.

Tolérance :

* L'effet indésirable le plus fréquent est une sensation de blocage à l'effort qui traduit une inhibition trop importante de la tachycardie d'effort ; elle cède en diminuant les doses ou lors du changement de produit pour un produit moins bradycardisant ;

* la bonne tolérance habituelle des bêtabloquants est un garant de leur acceptabilité, sous réserve des contre-indications générales (insuffisance cardiaque non contrôlée, bradycardie ou bloc auriculo-ventriculaire de haut degré non appareillé, bronchospasme sévère) ;

* certains effets indésirables se manifestant parfois à moyen terme (gastralgies, nausées, asthénie physique et psychique, impuissance, troubles de l'éveil et du sommeil, troubles microcirculatoires, bronchospasme, réactions cutanées), peuvent être gênants ;

* d'autres effets indésirables peuvent apparaître à long terme : désordres glucidiques et lipidiques modérés (justifiant une surveillance de ces paramètres), syndrome lupique, exceptionnellement fibrose péritonéale.